DATOS PERSONALES
NOMBRE:
APELLIDOS:
CALLE:
NUMERO:
PISO:  
POBLACIÓN:
CP:
NIF:
TELEFONO:
E-MAIL:
PROFESION:
NACIMIENTO:
DESEO COLABORAR COMO:
SOCIO ACTIVO
SOCIO COLABORADOR
DOMICILIACION BANCARIA:

Tus aportaciones tienen derecho a una DEDUCCION FISCAL en tu declaración del IRPF.

Ruego hasta nuevo aviso se sirvan adelantar con cargo a mi cuenta/libreta los
recibos que presentará Ayuda a la Mujer Indígena con periocidad:

TRIMESTRAL
SEMESTRAL
POR UN IMPORTE DE:
EUROS (€)
TITULAR DE LA CUENTA:
BANCO/CAJA:
DIRECCION BANCO/CAJA:
POBLACION:
PROVINCIA:
CODIGO CUENTA CLIENTE:
ENTIDAD:
OFICINA: DC: NUMERO DE CUENTA:
OTRAS MODALIDADES DE PAGO
Transferencia a CAM ( Caja de Ahorros del Mediterráneo). Nº CUENTA:2090  0175  16  0200019366.
Titular: Ayuda a la Mujer Indígena

De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, sobre Protección de Datos, le informamos de
que sus datos personales van a ser incluidos en nuestro fichero y serán utilizados exclusivamente por esta asociación, autorizando
su tratamiento informático. Así mismo, le informamos, de que tiene derecho a conocer, cancelar o rectificar los datos que le
conciernen y que están incluidos en nuestro fichero.

Firma: